В ____________________________________________
(наименование адвокатского образования (филиала)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании юридической помощи бесплатно
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина
_____________________________________________
или его представителя, в том числе законного)
дата рождения _______________________________
_____________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
_____________________________________________
(серия, номер)
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон __________________________
Я являюсь (мой подопечный, доверитель является) _______________________
___________________________________________________________________________
(категория граждан, предусмотренная статьей 26 Федерального закона от
___________________________________________________________________________
31.05.2002 N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской
___________________________________________________________________________
Федерации" или статьей 4 Закона Ульяновской области от 03.04.2003 N 013-ЗО
___________________________________________________________________________
"О порядке оказания юридической помощи гражданам Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
проживающим на территории Ульяновской области, бесплатно")
___________________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий право гражданина на получение
__________________________________________________________________________.
юридической помощи бесплатно, кем и когда выдан)
Моя семья (семья подопечного, доверителя) состоит из ______ человек.
Ежемесячный доход моей семьи (семьи подопечного, доверителя) составляет
_____________ рублей и состоит из _________________________________________
(указать размер и вид дохода членов семьи)
Я нуждаюсь (мой подопечный, доверитель нуждается) в юридической помощи
по следующему вопросу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
На основании изложенного прошу оказать квалифицированную юридическую
помощь бесплатно.
Прилагаю следующие документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Согласен на сообщение в Адвокатскую палату Ульяновской области в любой
форме о факте моего обращения за юридической помощью.
______________ ________________
(дата) (подпись)