Форма N 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_____________________________________
(муниципальное образование
Ульяновской области)
_____________________________________
_____________________________________
(наименование награды Ульяновской
области)
_____________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
(точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания обучения)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы (службы) ____ 12. Стаж работы в отрасли (службы) ____
13. Стаж государственной и муниципальной службы ___________________________
14. Стаж работы (службы) в должности ______________________________________
15. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в профессиональных
образовательных организациях и образовательных организациях высшего
образования, государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)
Месяц и год (мм.гггг) | Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в документе об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке, информацией, включенной в сведения о трудовой деятельности, сформированные в соответствии с трудовым законодательством в электронном виде) | Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования) | |
поступления | ухода | ||
Сведения, содержащиеся в пунктах 1 - 15 настоящего наградного листа,
соответствуют данным общегражданского паспорта, записям в трудовой книжке и
(или) информации, включенной в сведения о трудовой деятельности,
сформированные в соответствии с трудовым законодательством в электронном
виде, а также сведениям, указанным в документах об образовании и (или) о
квалификации и военном билете.
Руководитель кадрового подразделения
___________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы)
"____"__________________ 20____ г. М.П. __________________________________
(подпись)
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению (при представлении к награде Ульяновской области указываются
заслуги с момента предыдущего награждения наградой Ульяновской области)
17. С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур
согласен: ____________________________________ ___________________________
(фамилия и инициалы представляемого (подпись)
к награждению)
"______"__________________ 20____ г.
Кандидатура ________________________ к награждению ________________________
(фамилия, инициалы (наименование награды
награждаемого) Ульяновской области)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или
собранием участников ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N _____________ от "_____"_____________ 20___ г.
Председательствующий на общем собрании
коллектива организации, ее совета или
Руководитель организации собрании участников
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
_________________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
М.П.
"_____"______________ 20____ г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель представительного
органа муниципального района,
городского округа
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.
Руководитель исполнительного
органа государственной власти,
должностное лицо Правительства
Ульяновской области
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.