Форма N 2
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению почетными знаками
Ульяновской области "Материнская слава", "Отцовская
слава"
______________________________________________
(муниципальное образование Ульяновской области)
______________________________________________
______________________________________________
(наименование награды Ульяновской области)
______________________________________________
1. Сведения о матери (усыновительнице), об отце (усыновителе)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
(точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания обучения)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о детях представляемого к награждению
┌════════════┬═════════┬═══════════════┬═══════════════┬══════════════════‰
│ Фамилия, │ Дата │Место рождения │Свидетельство о│ Род занятий │
│ имя, │рождения │ (субъект │ рождении │ │
│ отчество │ (число, │ Российской │(серия, номер, │ │
│ │ месяц, │ Федерации, │ когда и кем │ │
│ │ год) │ муниципальное │ выдано) │ │
│ │ │ образование) │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
├════════════┼═════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │
└════════════┴═════════┴═══════════════┴═══════════════┴══════════════════…
Сведения, содержащиеся в разделах 1 и 2 настоящего наградного листа,
соответствуют данным общегражданского паспорта, записям в трудовой книжке и
(или) информации, включенной в сведения о трудовой деятельности,
сформированные в соответствии с трудовым законодательством в электронном
виде, а также сведениям, указанным в документах об образовании и (или) о
квалификации, военном билете, свидетельствах о государственной регистрации
актов гражданского состояния и в иных документах, подтверждающих наличие
фактов государственной регистрации актов гражданского состояния.
Руководитель кадрового подразделения
_________________________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
"______"______________ 20_______ г. _________________________________
(подпись)
3. Основания для представления к награждению
С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур
согласен(а): ___________________________________________ _________________
(фамилия и инициалы представляемого к (подпись)
награждению)
"______"______________ 20_______ г.
Кандидатура ________________________ к награждению ________________________
(фамилия, инициалы (наименование награды
награждаемого) Ульяновской области)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или
собранием участников ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N _____________ от "_____"_____________ 20___ г.
Председательствующий на общем собрании
коллектива организации, ее совета или
Руководитель организации собрании участников
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
_________________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
М.П.
"_____"______________ 20____ г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель представительного
органа муниципального района,
городского округа
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.
Руководитель исполнительного
органа государственной власти,
должностное лицо Правительства
Ульяновской области
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.