Заявление
на закрытие лицевого счета N __________________
на "_____" _________ 20___ г.
┌═════════‰
Наименование клиента ___________________________________________ │ Коды │
├═════════┤
Дата│ │
├═════════┤
__________________________________________________________ ИНН │ │
├═════════┤
Наименование иного получателя ____________________________ КПП │ │
└═════════…
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Финансовый орган _______________________________________________
Наименование главного
распорядителя бюджетных ________________________________________
средств ________________________________________________________ ┌═════════‰
номер│ │
Прошу закрыть лицевой счет _________________________________ ├═════════┤
(вид лицевого счета) дата│ │
└═════════…
В связи с ______________________________________________________
(причина закрытия лицевого счета, наименование документа-основания)
Приложения: 1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
Руководитель клиента _________________________ __________ ______________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)