┌═════‰
│(101)│
└═════…
ЗАЯВКА НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ (3) (4) (5)
------------ ----------------
Дата Вид платежа
Сумма │(6)
прописью │
══════┬════┴══════════┬═════════════════════┬════════┬═══════════════════════════
ИНН │(60) │КПП (102) │Сумма │(7)
══════┴═══════════════┴═════════════════════┤ │
(8) │ │
├════════┼═══════════════════════════
│Сч. N │(9)
│ │
Плательщик │ │
════════════════════════════════════════════┼════════┤
(10) │БИК │(11)
├════════┤
│Сч. N │(12)
Банк плательщика │ │
════════════════════════════════════════════┼════════┼═══════════════════════════
(13) │БИК │(14)
├════════┤
│Сч. N │(15)
Банк получателя │ │
══════════════════════┬═════════════════════┼════════┤
ИНН (61) │КПП (103) │Сч. N │(17)
══════════════════════┴═════════════════════┤ │
(16) │ │
├════════┼═══════┬═══════════┬════════
│Вид оп. │(18) │Срок плат. │(19)
├════════┤ ├═══════════┼════════
│Наз. пл.│(20) │Очер. плат.│(21)
├════════┤ ├═══════════┼════════
Получатель │Код │(22) │Рез. поле │(23)
════════════════════┬═════════════┬═════┬═══┴════════┼═══════┴══════┬════┴═┬═════
(104) │ (105) │(106)│ (107) │ (108) │(109) │(110)
════════════════════┴═════════════┴═════┴════════════┴══════════════┴══════┴═════
(24)
Назначение платежа
-------------------------------------------------------------------------------
Подписи Отметки банка
(44) (45)
М.П. (43)
----------------------------
----------------------------