АНКЕТА КАНДИДАТА,
имя которого предлагается занести в Золотую книгу Почета молодежи
Ульяновской области
________________________________
(город, район, населенный пункт)
1. Фамилия, имя, отчество(последнее - в случае его наличия) _______________
___________________________________________________________________________
2. Место учебы, работы, службы, должность (профессия, специальность)_______
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________ 4. Пол ____________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, награды, дипломы (если имеются), даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________
___________________________________________________________________________
9. Организация или орган, выдвинувшие кандидата ___________________________
___________________________________________________________________________
10. Место нахождения, номер телефона ______________________________________
11. Основания выдвижения, характеристика с указанием конкретных заслуг
кандидата
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
(кем принято решение - собрание коллектива, уполномоченный орган или
иное)
Руководитель организации (органа) ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
Разрешаю осуществлять передачу моих персональных данных, указанных в
настоящей анкете, третьим лицам
_______________ (_______________________)
подпись (Ф.И.О. кандидата)