Главе
города Ульяновска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение
от ________________________________________________________________________
(указываются сведения о собственнике переводимого помещения и заявителе,
___________________________________________________________________________
выступающем от имени собственника помещения, в порядке, указанном в
___________________________________________________________________________
примечании)
___________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: Ф.И.О. гражданина-собственника
переводимого помещения, адрес его места жительства и Ф.И.О. гражданина,
действующего от имени собственника(ков), выступающего заявителем, его
адрес места жительства и контактный телефон, вид и реквизиты документа,
удостоверяющего личность, а также реквизиты доверенности, подтверждающей
полномочия выступать от имени собственника переводимого помещения, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц: наименование юридического лица-собственника
переводимого помещения с указанием организационно-правовой формы и
юридического адреса и вид документа, подтверждающего право собственности;
Ф.И.О. представителя юридического лица, действующего от имени собственника
(ков), выступающего заявителем, его контактный телефон, вид и реквизиты
документа, удостоверяющего личность, а также реквизиты доверенности,
подтверждающей полномочия выступать от имени собственника переводимого
помещения, которая прилагается к заявлению.
Место нахождения (полный адрес) переводимого помещения: _______________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть вопрос о переводе ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается жилое помещение в нежилое помещение, либо нежилое
помещение в жилое помещение)
принадлежащего по праву собственности _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются Ф.И.О. и (или) наименование юридического лица, являющегося
собственником помещения)
согласно прилагаемому проекту перепланировки и (или) переустройства
переводимого помещения, в соответствии с которым предполагаю произвести
следующие работы:
___________________________________________________________________________
(указывается на необходимость проведения переустройства и (или)
перепланировки и (или) иных работ
___________________________________________________________________________
для обеспечения использования помещения в качестве жилого или нежилого
помещения
___________________________________________________________________________
и краткое описание работ по переустройству и (или) перепланировке и (или)
иных работ).
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20 _ г.
по "___" ____________ 20 _ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по __________
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
представленным проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Переводимое помещение после проведения переустройства и (или)
перепланировки намерен использовать под ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается назначение помещения после перевода)
Настоящим заявлением подтверждаю, что переводимое жилое помещение не
используется мной (нами) или иными гражданами в качестве места постоянного
проживания и право собственности на переводимое помещение не обременено
правами каких-либо лиц, что обязуюсь подтвердить документально.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего(их) документа(ов) на
переводимое
_______________________________________________ на ________________ листах;
помещение, с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием,
составленный по состоянию на ___________ (в случае, если переводимое
помещение является жилым, технический паспорт такого помещения,
составленный по состоянию на _____ (подчеркнуть необходимое) на ___ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на
_____ листах (заверяется органом, выдавшим документ);
4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,
если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения
использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)
на ___ листах;
5) иные документы: ____________________________________________________
(доверенность и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20 _ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20 _ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление).
Документы представлены на приеме "____" _______________ 20 __ г.
Выдана расписка в получении документов "____" _______________ 20 __ г.
N
Расписку получил "____" _______________ 20 __ г.
______________________ (подпись заявителя)
_________________________
(должность лица, принявшего заявление)
________________________________________ _____________________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)