┌═════‰
│(101)│
└═════…
ЗАЯВКА НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ (3) (4) (5)
____________ ________________
Дата Вид платежа
Сумма │(6)
прописью │
══════┬════┴═══════┬═══════════════════┬═══════┬══════════════════════════
ИНН │(60) │КПП (102) │Сумма │(7)
══════┴════════════┴═══════════════════┤ │
(8) │ │
├═══════┼══════════════════════════
│Сч. N │(9)
Плательщик │ │
═══════════════════════════════════════┼═══════┤
(10) │БИК │(11)
├═══════┤
│Сч. N │(12)
Банк плательщика │ │
═══════════════════════════════════════┼═══════┼══════════════════════════
(13) │БИК │(14)
├═══════┤
│Сч. N │(15)
Банк получателя │ │
═══════════════════┬═══════════════════┼═══════┤
ИНН (61) │КПП (103) │Сч. N │(17)
═══════════════════┴═══════════════════┤ │