О Правилах выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по... (с изменениями на 1 июня 2015 года)

Приложение N 1
к Правилам

ЗАЯВКА
на денежные средства для выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

на _______________ 20 ___ г.
(месяц)