_______________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя органа,
осуществляющего выдачу свидетельства)
______________________________________,
(Ф.И.О. родителя)
_______________________________________
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, _____________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя)
______________________________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N ____________, выданный ______________________________
_______________________________________________________________________________
"_____"_______________,
свидетельство о предоставлении единовременной социальной выплаты при рождении
троих и более детей в результате многоплодных родов.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ____________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ____________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ____________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ___________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и
обязуюсь их выполнять.
___________________ _____________________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя) (дата)