__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа исполнительного органа
государственной власти Ульяновской области, уполномоченного в сфере
социальной защиты населения)
по ________________________________________________________________________
(город, район, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от _______________ 20___ г.
о назначении ежемесячной денежной компенсации
на оплату сжиженного газа
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________
_______________________________________________ телефон ___________________
Состав семьи ______________________________________________________________
Сжиженный газ в баллонах приобретен _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
в объеме ___________ баллонов на сумму ________________ рублей.
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Дата выдачи | Серия, номер документа | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | Место рождения | |||
При подаче заявления мною представлены документы, подтверждающие право
на получение мер социальной поддержки по оплате сжиженного газа:
Наименование документа | Серия, номер документа | Дата выдачи |
Удостоверение | ||
Свидетельство | ||
Справка | ||
Прошу выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату сжиженного
газа через (нужное подчеркнуть) почту, банк (банковские реквизиты
_______________________).
Документы, принятые от заявителя:
1) заявление __________________________________________________________
2) утратил силу. - Постановление Правительства Ульяновской области от 17.08.2015 N 408-П.
3) копии документов, подтверждающих право на получение ежемесячной
денежной компенсации на оплату сжиженного газа ____________________________
4) утратил силу. - Постановление Правительства Ульяновской области от 17.08.2015 N 408-П.
5) иные _______________________________________________________________
Подпись заявителя | Дата |
Информирован(а) о том, что заявление о предоставлении ежемесячной
денежной компенсации на оплату сжиженного газа (далее - предоставление
государственной услуги) приравнивается к моему согласию с обработкой (сбор,
передача, систематизация, накопление, хранение, уточнение и использование)
в течение срока предоставления государственной услуги с использованием и
без использования средств автоматизации моих персональных данных (фамилия,
имя, отчество; дата и место рождения; адрес места регистрации и места
жительства; семейное положение; состав семьи; сведения о количестве лиц,
зарегистрированных в жилом помещении; реквизиты документа, удостоверяющего
личность; пол; номер контактного телефона; сведения о принадлежности к
категории граждан, дающей право на получение мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг; реквизиты документа,
подтверждающего принадлежность к категории граждан, дающей право на
получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и (или)
коммунальных услуг) в органе государственной власти Ульяновской области,
уполномоченном в сфере социальной защиты населения, его территориальных
органах, предоставляющих ежемесячную денежную компенсацию на оплату
сжиженного газа, в целях и объеме, необходимых для предоставления
ежемесячной денежной компенсации на оплату сжиженного газа, а также о том,
что для представления моих персональных данных, имеющихся в распоряжении
органа государственной власти Ульяновской области, уполномоченного в сфере
социальной защиты населения, его территориальных органах, в органы,
предоставляющие государственные и муниципальные услуги, либо
подведомственные им организации, участвующие в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, на основании межведомственных
запросов не требуется получение моего согласия.
Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется моим
письменным заявлением.
____________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял | ||
(подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы заявителя ___________________________________________
принял ____________________________________________________________________
рег. N заявления __________ Дата подачи документов _______ Подпись ________