Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем требование о проведении
голосования по отзыву депутата Законодательного Собрания
Ульяновской области _________________ от ________________________
(Ф.И.О. депутата) (наименование округа)
избирательного округа N ___ <*>
по следующим основаниям: ________________________________________.
(содержание оснований для отзыва депутата)
┌═══┬═══════════┬════════┬══════════┬══════════┬═══════┬═══════‰
│ N │Фамилия, │Дата │Адрес │Серия и │Подпись│Дата │
│п/п│имя, │рождения│места │номер │ │подпи- │
│ │отчество │(число, │жительства│паспорта │ │сания │
│ │(полностью)│месяц, │ │или │ │ │
│ │ │год) │ │заменяю- │ │ │
│ │ │ │ │щего его │ │ │
│ │ │ │ │документа,│ │ │
│ │ │ │ │дата его │ │ │
│ │ │ │ │выдачи │ │ │
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼══════════┼═══════┼═══════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼══════════┼═══════┼═══════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══════════┴════════┴══════════┴══════════┴═══════┴═══════…
Подписной лист удостоверяю
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, серия и
__________________________________________________________________
номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
__________________________________________________________________
подписи, подпись, дата)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись председателя инициативной группы, дата)
-------------------------------
<*> При оформлении подписного листа для сбора подписей в
поддержку требования об отзыве депутата, избранного в составе
списка по единому (областному) избирательному округу, вместо
наименования и номера округа указывается:
"избранного по единому (областному) избирательному округу в
составе списка, выдвинутого ______________________________________
(наименование избирательного
___________________________________"
объединения, избирательного блока)