Подписной лист
отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской
области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем требование о проведении голосования
по отзыву депутата Законодательного Собрания Ульяновской области _____
созыва ____________________, избранного по областному избирательному округу
(Ф.И.О. полностью)
в составе областного списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания
Ульяновской области, выдвинутого __________________________________________
(наименование политической партии)
по следующим основаниям: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, | Подпись и |
1 | |||||
2 | |||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия,
___________________________________________________________________________
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего
___________________________________________________________________________
его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей и дата ее внесения)
___ ____________ 20__ г.
Председатель инициативной группы
по отзыву депутата: _______________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и
дата ее внесения)
___ ____________ 20__ г.