Подписной лист
отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской
области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем требование о проведении голосования
по отзыву депутата Законодательного Собрания Ульяновской области _____
созыва ___________________, избранного по _________________________________
(Ф.И.О. полностью) (наименование и N одномандатного
избирательного округа)
по следующим основаниям: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения) | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и |
1 | |||||
2 | |||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес
места жительства,
___________________________________________________________________________
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования
___________________________________________________________________________
и кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей и дата ее внесения)
___ ____________ 20__ г.
Председатель инициативной группы
по отзыву депутата: _______________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и
дата ее внесения)
___ ____________ 20__ г.