┌═══════════‰
ЗАЯВЛЕНИЕ │ Коды │
├═══════════┤
на закрытие лицевого счета N __________________ │ │
├═══════════┤
на "___" ___________ 20__ г. Дата │ │
├═══════════┤
Наименование ИНН │ │
├═══════════┤
клиента __________________________________________ КПП │ │
└═══════════…
Наименование главного
распорядителя бюджетных _____________________________________
средств ________________________________________________
Наименование
финансового органа __________________________________________
Прошу закрыть _______________________________________________ ┌═══════════‰
лицевой счет _______________________________________________ │ │
(вид лицевого счета) └═══════════…
┌═══════════‰
номер │ │
В связи с ______________________________________________ ├═══════════┤
(причина закрытия лицевого счета, дата │ │
наименование документа-основания) └═══════════…
Приложения: 1.
_________________________________________________
2.
_________________________________________________
Руководитель клиента
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
Отметка финансового органа
о закрытии лицевого счета N ______________
Директор департамента казначейства,
бюджетного учета, отчетности и
финансово-бюджетного контроля _________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Начальник управления
бухгалтерского учета и отчетности _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный ___________ _________ _____________________ ________
исполнитель (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"___" ____________ 20___ г.