Акционер Представитель интересов
Ульяновской области
Полное наименование: Ф.И.О.: ______________________________
___________________________________ Гражданство: _________________________
Краткое наименование: Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________ ______________________________________
Юридический адрес: Адрес места фактического проживания:
___________________________________ ______________________________________
Фактический адрес: Абонентский номер телефонной связи:
___________________________________ ______________________________________
ОГРН: _____________________________ ИНН: _________________________________
ИНН: ______________________________ Паспортные данные: ___________________
КПП: ______________________________ ______________________________________
Абонентский номер телефонной связи: выдан: _______________________________
___________________________________ ______________________________________
Абонентский номер для передачи
сообщений по каналам факсимильной
связи: ____________________________
___________ _________/_____________
(должность) (подпись) (расшифровка _________/_____________
подписи) (подпись) (расшифровка
_____ _____________________ 20___ г. подписи)
_____ ____________________ 20___ г.