Главе администрации города Ульяновска
от __________________________________
(Ф.И.О., должность заявителя)
адрес _______________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Порядком назначения и выплаты ежемесячной социальной выплаты пенсионерам, исполнявшим полномочия депутатов на постоянной основе, полномочия выборных должностных лиц, полномочия членов Ульяновской городской избирательной комиссии, работавших на постоянной (штатной) основе, пенсионерам, замещавшим должности председателя Контрольно-счетной палаты, заместителя председателя Контрольно-счетной палаты, а также замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления муниципального образования "город Ульяновск" прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату и перечислять в ОСБ ____ на N ________.
При изменении места жительства (адреса, номера телефона) и лицевого счета обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию города Ульяновска.
Приложение:
- копия трудовой книжки;
- копия пенсионного удостоверения;
- копия сберкнижки;
- копия паспорта;
- копия свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации;
- копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.
"____" ____________ г. подпись.