СВЕДЕНИЯ
для назначения и выплаты единовременных пособий
гражданам, пострадавшим при участии в охране
общественного порядка
N п/п | Ф.И.О. пострадавшего | Ф.И.О. родственников, ко- торым будет выплачено еди- новременное пособие (заполняется в случае гибели) | Домашний ад- рес получате- ля единовре- менного посо-бия | Сумма выплаты | Реквизиты банка и номер счета |
Начальник
Управления внутренних дел
по Ульяновской области ______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Телефон _________
М.П.