ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о гибели сельскохозяйственных животных и птиц, наступившей в результате
___________________________________________________________________________
(вид чрезвычайной ситуации, дата чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) хозяйствующего
субъекта, наименование муниципального образования)
N п/п | Наименование пострадавших (погибших) сельскохозяйственных животных и птиц | Количество голов | Масса погибших животных | Закупочная цена, руб./ц | Сумма ущерба, тыс. руб. | Страховое возмещение, тыс. руб. | |
одной головы | всего, тонн | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель
хозяйствующего субъекта
(хозяйствующий субъект -
индивидуальный предприниматель) ______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. (в случае наличия печати) Главный бухгалтер __________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель страховой организации ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа, специально уполномоченного
на решение задач гражданской обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)