ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о повреждении (разрушении)
_______________________________________
(производственных зданий и сооружений,
животноводческих ферм, овощехранилищ,
теплиц, мостов, дорог, объектов
социальной сферы)
и сумме материального ущерба от _________________________________________
(вид чрезвычайной ситуации, дата
возникновения чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) хозяйствующего
субъекта, наименование муниципального образования)
N п/п | Поврежденные (разрушенные) объекты (сооружения) и их ведомственная принадлежность | Степень повреждения (разрушения) (сильная, средняя, слабая) | Краткая характеристика повреждений | Сведения о пострадавших объектах (согласно данным бухгалтерского учета) | Остаточная стоимость здания, тыс. руб. | Сумма ущерба, тыс. руб. | Страховое возмещение, тыс. руб. | ||
год возведения | балансовая стоимость, тыс. руб. | амортизация на ______ 200_ г. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примечание. Слабая степень - разрушены до 30 % кровли, окна, двери;
средняя степень - разрушены до 50 % кровли, оконные и
дверные проемы, в стенах - трещины;
сильная степень - разрушены и обрушены на 100 % все
стены (крыша) и перекрытия, балки, колонны, ригеля
могут сохраниться.
М.П. (в случае Руководитель хозяйствующего субъекта
наличия печати) (хозяйствующий субъект -
индивидуальный предприниматель) _________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель страховой организации ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа, специально уполномоченного
на решение задач гражданской обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)