ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о гибели рыб, наступившей в результате
___________________________________________________________________________
(вид чрезвычайной ситуации, дата возникновения чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) хозяйствующего
субъекта, наименование муниципального образования)
N п/п | Наименование рыб | Количество рыб | Масса погибших рыб, тонн | Общая сумма затрат, тыс. руб. | Сумма ущерба, тыс. руб. | Страховое возмещение, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель хозяйствующего
субъекта (хозяйствующий субъект -
индивидуальный предприниматель) __________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. (в случае наличия печати) Руководитель страховой
организации _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа, специально уполномоченного
на решение задач гражданской обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)