ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о повреждениях (разрушениях) жилых домов, домашнего имущества, скота, транспортных средств и сумме материального ущерба
__________________________________________________________________
(вид чрезвычайной ситуации, дата чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, муниципального образования)
N п/п | Жилой дом или хозяйственная постройка (кв. м) | Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (проживающих совместно) | Краткая характеристика повреждений (разрушений) | Степень разрушения (сильная, средняя, слабая) | Год возведения | Страховая действительная стоимость строений, тыс. руб. | Страховое возмещение, тыс. руб. | Домашнее имущество | Домашние животные | Транспортные средства, принадлежащие физическим лицам | Всего | ||||||
сумма ущерба, тыс. руб. | страховое возмещение, тыс. руб. | вид и возраст животного | сумма ущерба, тыс. руб. | страховое возмещение, тыс. руб. | вид транспорта | сумма ущерба, тыс. руб. | страховое возмещение, тыс. руб. | сумма ущерба, тыс. руб. | страховое возмещение, тыс. руб. | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Примечание. Слабая степень - разрушены до 30 % кровли, окна, двери;
средняя степень - разрушены до 50 % кровли, оконные и
дверные проемы, в стенах - трещины;
сильная степень - разрушены и обрушены на 100 % все
стены (крыша) и перекрытия, балки, колонны, ригеля
могут сохраниться.
Глава местной администрации ____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. (в случае наличия печати) Руководитель страховой
организации _____________________
(подпись, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа, специально уполномоченного
на решение задач гражданской обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)