(форма)
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЭРИИ Г. УЛЬЯНОВСКА
РАЗРЕШЕНИЕ N _____
на право оказания муниципальным учреждением здравоохранения
г. Ульяновска платных медицинских и иных услуг
Решением комиссии от "______" ____________________________________________
200 г. (протокол N ____) дано право ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
оказывать платные услуги в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации и Ульяновской области, и в соответствии с лицензией
серии ____________ N ________________________________________________________
от "________" ______________ 200 г. по тарифам, утвержденным в установленном
порядке.
Разрешенные виды платных медицинских услуг:
1. Сервисные услуги и бытовые с повышенной комфортностью, предоставляемые
медицинскими учреждениями сверх установленного стандарта по желанию больного
или его родственников: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________
2. Медицинское освидетельствование:
3. Услуги, предполагающие софинансирование сверх нормативов утвержденных
тарифов и смет:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________
4. Медицинские услуги, не вошедшие в Программу государственных гарантий по
оказанию населению г. Ульяновска бесплатной медицинской помощи: _____________
_____________________________________________________________________________
____________________
5. Альтернативные, нетрадиционные методы диагностики и лечения (народная
медицина, новые достижения науки, еще не внедренные в практику
здравоохранения, гомеопатия): _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Высокотехнологичные и дорогостоящие виды медицинской помощи сверх
бюджетного финансирования по Программе государственных гарантий при нежелании
граждан использования установленных квот в федеральных клиниках:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Срок действия разрешен до "______" _____________ г.
Председатель комиссии
Секретарь комиссии
МП Дата
выдачи "_____" ________ 200 г.