АНКЕТА
участника конкурса на присуждение премий
Губернатора Ульяновской области инвалидам, проживающим
на территории Ульяновской области
1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________
3. Адрес проживания __________________________________________________
4. Номер контактного телефона _____________________
5. Группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой
деятельности ______________________________________________________________
6. Образование _______________________________________________________________
7. Место работы или учебы ____________________________________________________
8. Наименование номинации (нужное подчеркнуть):
"Образование и наука"
"Литература и искусство"
"Техническое и народное творчество"
"Предпринимательство"
"Физическая культура и спорт"
9. Достижения и награды ______________________________________________________
______________________________________________________________________________