В _______________________________
(наименование органа местного
__________________________________________
самоуправления муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенного
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от _____________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
_________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
_________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в
_________________________________________________________________
установленном порядке представлять их интересы)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно - правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ______________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской
_________________________________________________________________
Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________
_________________________________________________________________
Прошу согласовать произведенное __________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________
(права собственности, договора найма
_________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено
от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи
нанимателя жилого помещения по договору социального найма
от " ____ " _____________ г. N______ :
N | Фамилия, | Документ, | Подпись | Отметка о |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное
в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,
с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
______________________________________________________________
на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение
______________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ____листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (по факту) на ___ листах;
3) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения (по факту) на ___ листах;
4) заключение органа, уполномоченного на государственную охрану
объектов культурного наследия о допустимости сохранения
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является объектом культурного
наследия (памятником истории и культуры) народов Российской
Федерации) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на сохранение переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы:_______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"____"______20__г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявители)
"____"______20__г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявители)
"____"______20__г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____"______20__г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на
основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником
(собственниками).
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме " __ " _______ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов " __ " _____ 20__ г. N __
Расписку получил "___ "_________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
_________________________________________ ______________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)