ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится
____________________________________________________________________________________________________________
местный референдум)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума Ульяновской области с вопросом (вопросами) "________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________" и зарегистрированную ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N_____, выданное "____"____________.
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Паспорт | Дата | Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению
__________________________________________________________________
местного референдума Ульяновской области)
(подпись и дата ее внесения)