Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению возмещения реабилитированным гражданам расходов, связанных с проездом (с изменениями на 11 сентября 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению возмещения
реабилитированным гражданам расходов,
связанных с проездом
(в ред. Приказов Минтруда, занятости и соцзащиты РТ
от 18.11.2022 N 1033, от 11.09.2024 N 628)


форма


                                    В отделение N ____ ГКУ "Республиканский

                                    центр материальной помощи

                                    (компенсационных выплат)" в ___________

                                    муниципальном районе (городском округе)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


N _____________________________________________ от ________________________

Я, ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

__________________________________________________________________________,

    проживающий(ая) по адресу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной

почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя

Серия и (или) номер

Кем выдан

Дата выдачи


СНИЛС (получателя) ________________________________________________________

Действующий на основании __________________________________________________

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

интересы заявителя)

Прошу назначить возмещение расходов, связанных с проездом _________________

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2. Назначенную выплату прошу произвести:

путем перечисления на счет ________________________________________________

    (указываются реквизиты счета, открытого в установленном законом порядке

заявителем либо его законным представителем)

через почтовое отделение __________________________________________________

(указываются  реквизиты  почтового  отделения  заявителя либо его законного