В отделение N ____ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в ___________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _____________________________________________ от ________________________
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
СНИЛС (получателя) ________________________________________________________
Действующий на основании __________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
Прошу назначить возмещение расходов, связанных с проездом _________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
2. Назначенную выплату прошу произвести:
путем перечисления на счет ________________________________________________
(указываются реквизиты счета, открытого в установленном законом порядке
заявителем либо его законным представителем)
через почтовое отделение __________________________________________________
(указываются реквизиты почтового отделения заявителя либо его законного