Отделение Центра N _____________
в ______________________________
муниципальном районе (городе)
Заявление
об исправлении технической ошибки
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный адрес)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,
номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
прошу исправить техническую ошибку _____________________________,
допущенную в решении о назначении (об отказе в назначении) мер социальной
поддержки от ______________ N __________.
(дата решения номер решения)
Согласен(на) на получение информации об исправлении технической ошибки
___________________________________________________________________________
(письменно, электронной почтой, смс-сообщением)
"__" ________ 20__ г. Подпись ____________
"__" __________ 20__ г. _____________________ _____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)