Отделение РЦМП (КВ) N _______
в ___________________________
муниципальном районе (городе)
Заявление
об исправлении технической ошибки
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон,
___________________________________________________________________________
электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,
__________________________________________________________________________,
номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
прошу исправить техническую ошибку __________________________, допущенную в
решении о назначении (об отказе в назначении) мер социальной поддержки от
_______________ N __________.
дата решения номер решения
Согласен(на) на получение информации о предоставлении (отказе в
предоставлении) государственной услуги ____________________________________
(письменно, электронной почтой,
смс-сообщением)
"__" _______ 20__ г. Подпись ____________
"__" _______ 20__ г. ____________________ ______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)