В Отделение Центра N ____
в ___________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N от ________ 20 г.
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
_______________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
СНИЛС (получателя) _______________
1. Прошу назначить пособие на погребение в соответствии с Законом
Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС"
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
за погибшего (умершего) _______________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего гражданина)
2. Назначенную выплату прошу произвести:
путем перечисления на счет ____________________________________________