В Управление (отдел) социальной защиты
Министерства труда, занятости и
социальной защиты Республики Татарстан
в ____________________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "__" ________ 20__ г.
1. Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Наименование населенного пункта проживания и (или) прохождения военной службы | Адрес | Сроки проживания и (или) прохождения военной службы |
действующий на основании __________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
СНИЛС получателя __________________________________________________________
Прошу выдать (_________________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя (заполняется в
случае обращения доверенного лица))
дубликат специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Ранее выданное удостоверение было получено в ______________________________
(место получения удостоверения)
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения _______________________________