В Управление (отдел) социальной защиты
Министерства труда, занятости и социальной
защиты Республики Татарстан в
_______________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "__" ________ 20__ г.
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
действующий на основании __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
СНИЛС получателя ____________________________________________
Прошу выдать (____________________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя (заполняется
в случае обращения доверенного лица))
дубликат удостоверения (дубликата удостоверения) гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы.
Ранее выданное удостоверение было получено в ______________________________
(место получения удостоверения)