В Управление (отдел) социальной защиты
Министерства труда, занятости и
социальной защиты Республики Татарстан
в ____________________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "___" _________ 20__ г.
1. Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес
электронной почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
действующий на основании __________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
СНИЛС получателя __________________________________________________________
Прошу выдать (____________________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя (заполняется
в случае обращения доверенного лица)
удостоверение гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
2. К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
3. Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений, а также
за подлинность приложенных документов.