Отделение Центра N _____________
в ______________________________
муниципальном районе (городе)
Рекомендуемая форма
Заявление
об исправлении технической ошибки
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,
номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
прошу исправить техническую ошибку _____________________________,
допущенную в решении о назначении (об отказе в назначении) мер социальной
поддержки
от ______________ N __________
(дата решения номер решения)
Согласен(на) на получение информации о предоставлении (отказе
в предоставлении) государственной услуги __________________________________
(письменно, электронной почтой,
смс-сообщением)
"__" ________ 20__ г. Подпись ____________
"__" __________ 20__ г. _____________________ _____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)