Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по организации работы
пользователя в читальном зале
государственного архива
Форма заказа на копирование документов
Формат А4 (210 x 297)
Разрешаю
Директор _______________________________
(название государственного архива)
________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
Дата
Заказ N ____ на копирование документов*
Структурное подразделение ______________________________________________
Фамилия заказчика ______________________________________________________
Адрес, телефон _________________________________________________________
Основание ______________________________________________________________
(запрос N и дата, заявление пользователя, сотрудника архива,
________________________________________________________________________
договор, служебное задание)
Тема ___________________________________________________________________
Количество кадров, листов ____________ Формат ____________ Тираж _______
в соответствии с перечнем:
N | Номер фонда | Номер описи | Год | Номер дела | Номера листов с оборотом | Кол-во листов | Краткое содержание или указание состава документов | Примечание |
Особые отметки _________________________________________________________
Документы не содержат сведений ограниченного доступа
Заказчик _________________ _____________________ Дата ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель структурного
подразделения ____________ _____________________ Дата ______________
(подпись) (расшифровка подписи)