Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений (с изменениями на 14 ноября 2019 года) (утратил силу на основании приказа Минтрудсоцзащиты РТ от 28.02.2020 N 142)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственного
единовременного пособия при возникновении
поствакцинальных осложнений

(в ред. Приказов Минтруда, занятости и соцзащиты РТ
 от 08.07.2019 N 532,
 от 14.11.2019 N 1017)



Рекомендуемая форма


                                    В отделение N __ ГКУ "Республиканский

                                    центр материальной помощи

                                    (компенсационных выплат)" в

                                    _______________________________________

                                    муниципальном районе (городском округе)


ЗАЯВЛЕНИЕ

N _____

                            от ________ 20__ г.


Я, _______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия и (или) номер

Кем выдан

Дата выдачи


проживающая(ий) по адресу:

__________________________________________________________________________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной

                                   почты)

действующая(ий) на основании:

__________________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

      интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного

                               представителя)

СНИЛС (получателя) ___________________________

Прошу назначить __________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей(му) по адресу:

___________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)