Отделение N ________________ ГКУ
"Республиканский центр материальной
помощи (компенсационных выплат)" в
___________________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя)
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность документа | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Действующий на основании __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
СНИЛС (получателя) ___________________________________________________
1. Прошу назначить компенсацию уплаченной страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств, установленную инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным представителям (далее -
компенсация) в соответствии с Законом Российской Федерации от 25 апреля
2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
___________________________________________________________________________