ОТЧЕТ о выполнении государственного задания по организации проведения диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан
на "01" _____________ 20___ года
Наименование государственного автономного учреждения: _______________
Периодичность: ежемесячно, не позднее 15 числа, следующего за отчетным месяцем
Заполняется: нарастающим итогом с начала отчетного года
Единица измерения: тыс. рублей (с точностью до второго десятичного знака после запятой)
Наименование медицинской организации, осуществляющей проведение диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан | Количество человек, всего | В том числе | Расходы всего, тыс. рублей | В том числе | ||||||||
мужчины в возрасте до 40 лет | мужчины в возрасте старше 40 лет | женщины в возрасте до 40 лет | женщины в возрасте старше 40 лет, проходящие маммографию | женщины в возрасте старше 40 лет, не проходящие маммографию | мужчины в возрасте до 40 лет | мужчины в возрасте старше 40 лет | женщины в возрасте до 40 лет | женщины в возрасте старше 40 лет, проходящие маммографию | женщины в возрасте старше 40 лет, не проходящие маммографию | |||
Руководитель __________ ___________/______________________
(уполномоченное лицо) должность (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель __________ ___________/_______________________
должность подпись (расшифровка подписи)
М.П.