приложение 4
Направление на СПК (ОПК)
на определение групповой и резус-принадлежности,
индивидуальный подбор
(нужное подчеркнуть)
Наименование ЛПУ _______________________ отделение _____________________
Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
Дата и год рождения ___________ N медицинской карты ____________________
Диагноз: _______________________________________________________________
Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Акушерский анамнез (кол-во беременностей, кол-во родов, ГБН детей,
выкидыши, мертворождения, аборты _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в ЛПУ:
Группа крови по АВО ___________________________________
Резус-принадлежность __________________________________
Наличие антиэритроцитарных аллоантител ________________
Наименование компонентов крови необходимых для трансфузии ______________
________________________________________________________________________
Дата ________________________ Подпись врача ____________________________
Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты).
Если Hb пациента ниже 70 г/л, для определения групповой и резус-принадлежности, проведения индивидуального подбора необходимо взять две пробирки:
1 пробирка с консервантом (3 мл),
2 пробирка без консерванта (5 мл).