Руководителю _________________________________________
(наименование органа местного
______________________________________________________
самоуправления, подразделения)
______________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
______________________________________________________
от гражданина (гражданки) ____________________________
(фамилия, имя и отчество)
_____________________________________________________,
паспорт ______________________________________________
(серия и номер паспорта,
_____________________________________________________,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего (проживающей) по адресу: ________________
______________________________________________________
(адрес места регистрации)
______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ на обработку персональных данных от имени несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет (заполняется собственноручно)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
действующий (действующая) от имени _______________________________________,
(фамилия, имя и отчество представляемого)
___________ года рождения, свидетельство о рождении ______________________,
(дата, месяц и год) (серия и номер свидетельства,
__________________________________________________________________________,
кем и когда выдано свидетельство о рождении)
проживающего (проживающей) по адресу _____________________________________,
(адрес места регистрации представляемого)
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку персональных данных _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представляемого)
в целях его участия в мероприятиях по обеспечению жильем граждан, уволенных
с военной службы (службы), принятых на учет в качестве нуждающихся в
улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления до 1 января
2005 года, и совместно проживающих с ними членов их семей, а именно на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
"О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ____________
(наименование