Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению
охранного обязательства собственника
и пользователя объекта культурного
наследия федерального или
регионального (республиканского) значения
Штамп госоргана
охраны памятников
Опись
архитектурно-художественных элементов интерьеров объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
________________________________________________________________________
(категория историко-культурной значимости, название объекта культурного
наследия)
N | Наименование | Наименование, описание, | Примечание |
1. |
Примечание: звездочкой * указаны номера помещений в соответствии с
планами паспорта БТИ от "___"__________ 20__ г. инв. N ________
Опись составил
________________________________________________________________________
(информация о составителе описи: название организация, должность.
Ф.И.О., подпись)
в присутствии представителя Госоргана
_______________________________________________ "___"_________ 20__ г.
(наименование госоргана, должность, Ф.И.О.)
Все перечисленные в данной описи предметы архитектурного убранства
в количестве
________________________________________________________________________
порядковых номеров на ответственное хранение едины представителем
Госоргана ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Опись сдал ___________________________________ "___"__________ 20__ г.
(подпись, расшифровка)