N | N пункта норматив. докум. | Характеристика нарушения | Перечень и наименование работ | Срок устранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Государственный жилищный
инспектор ___________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Предписание получил ___________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность)