Приложение N 5
Район _____________________ Населенный пункт ___________________
Протокол N _____________
об административном правонарушении
"___"_____________ 20__ г.
________ час. ______ мин.
Государственный жилищный инспектор _____________________________________
составил настоящий протокол о том, что
Наименование: __________________________________________________________
(юридического лица или Ф.И.О. физического лица,
________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, адрес)
________________________________________________________________________
Законный представитель: юридического, должностного или физического лица,
индивидуального предпринимателя ________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
________________________________ Доверенность N ______ от ______________
Ранее к административной ответственности по ч. ____ ст. _____ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях _______________
(привлекались, не привлекались)
Должностное (физическое) лицо __________________________________________
(Ф.И.О.)
Число, месяц, год рождения _______________ Место рождения ______________
____________________________________ Гражданство _______________________
Место работы ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, должность, юридический адрес)
Адрес места жительства _________________________________________________
________________________________________________________________________
Ранее к административной ответственности по ч. ____ ст. ______ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях _______________