Приложение N 3
___________________ "___"______________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
___________________________
(время составления акта)
Акт
проверки органом государственного контроля (надзора),
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
"___"______________ 20__ г. по адресу: ____________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)