Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 8 июля 2010 г. N 871
Главному врачу ГУЗ "РКОД МЗ РТ"
(г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 29)
______________________________
Ф.И.О. заявителя
_____________________________
проживающего по адресу
____________________________
серия и N паспорта,
кем и когда выдан
Форма добровольного информированного согласия пациента на использование
его персонифицированных данных в региональном и федеральном
онкологических регистрах
Я, _______________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие ГУЗ "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (далее - "РКОД МЗ РТ") на обработку моих персональных данных, включающих:
- Фамилию, имя, отчество
- Год, месяц, дату и место рождения
- Адрес места регистрации и проживания
- Контактные телефоны
- Реквизиты полиса ОМС
- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ
- Номер и серия документа, удостоверяющего личность
- Семейное и социальное положение
- Образование (переподготовка)
- Профессия
- Информацию о моем диагнозе и лечении
Представляю ГУЗ "РКОД МЗ РТ" право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, с использованием и без использования ПЭВМ, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, для передачи в органы МЗ СР РФ, МЗ РТ, ПФР других государственных учреждений. Обработка персональных данных разрешается с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.
________________________________________________________________________
Дата подпись Ф.И.О.