Республика Татарстан
____________________
(район, город)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению государственной наградой
Республики Татарстан - медалью "Ана даны - Материнская слава"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется по паспорту на татарском <*> и русском языках)
2. Занятие или должность и место работы, службы ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное наименование должности, места работы, службы и
структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения __________________________________________________
4. Национальность <**> _______________ 5. Образование _____________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
образовательной организации, год окончания, специальность)
6. Сведения о детях, рожденных, усыновленных (удочеренных) и воспитанных
матерью (перечислить всех детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий, место жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
7. Свидетельство о заключении брака (при его наличии) _____________________
(указать серию, номер, когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награждена, дата награждения _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________