(Типовая форма)
утв. приказом Министерства
экономического развития РФ
от 30 апреля 2009 г. N 141
Министерство экологии и природных
ресурсов Республики Татарстан
_________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или его территориального органа)
___________________________________________________________________
Почтовый адрес: (органа государственного контроля (надзора));
тел. (органа государственного контроля (надзора))
________________________ "___"__________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя N ______________
"_" _______20_г. по адресу:______________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:__________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение о проведении проверки) была проведена проверка в отношении:
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ______________________________________________
(дней / часов)
Акт составлен:
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или его территориального органа) С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора) о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________ _____________________ _____________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа:__________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае,1 если имеется), подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: