Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 17 марта 2010 г. N 279
"Об организации неотложной нейрохирургической
 помощи больным с ОНМК"

В целях совершенствования организации неотложной нейрохирургической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан и во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.07.2009 N 389н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" приказываю:

1. Утвердить Порядок работы учреждений здравоохранения Республики Татарстан по организации неотложной нейрохирургической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - больным с ОНМК) (приложение).

2. Руководителям учреждений здравоохранения Республики Татарстан обеспечить организацию оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с ОНМК в соответствии с приложением к настоящему приказу.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.К. Голубеву.

     
Порядок
работы учреждений здравоохранения Республики Татарстан по организации неотложной
 нейрохирургической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Настоящий порядок регламентирует организацию оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - больным с ОНМК) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.07.2009 N 389н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

1. Организация неотложной нейрохирургической помощи больным с нетравматическими внутримозговыми гематомами:

1.1. Больные с нетравматическими внутримозговыми гематомами после нейровизуализации консультируются нейрохирургом, после чего определяется тактика лечения.

1.2. Больным с ОНМК в сосудистых центрах, расположенных на базе ГУ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" (далее - ГУ МКДЦ), ГУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (далее - ГУЗ РКБ), МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска, МУП "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница" г. Нижнекамска, МБУЗ "Чистопольская ЦРБ", консультативная и неотложная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами соответствующих учреждений здравоохранения, перечисленных в настоящем пункте.

1.3. Больным с ОНМК в сосудистых центрах, расположенных на базе МБУЗ "Арская НРБ", МБУЗ "Буинская ЦРБ", консультативная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами ГУЗ РКБ через отделение экстренной и планово-консультативной помощи (санавиация), по показаниям осуществляется перевод в нейрохирургическое отделение ГУЗ РКБ.

1.4. Больным с ОНМК в сосудистом центре, расположенном на базе ГУЗ "Республиканская клиническая больница N 2" (далее - ГУЗ РКБ N 2), консультативная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами по графику дежурств по нейрохирургии учреждений здравоохранения г. Казани, по показаниям осуществляется перевод в нейрохирургическое отделение соответствующего дежурного учреждения здравоохранения.

1.5. Больным с ОНМК в сосудистом центре, расположенном на базе МУЗ "Городская больница N 5" г. Набережные Челны, консультативная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами ГБУЗ "Закамская больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны, по показаниям осуществляется перевод в нейрохирургическое отделение ГБУЗ "Закамская больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны.

1.6. Больным с ОНМК в неврологических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения г. Казани после нейровизуализации консультативная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами по графику дежурств по нейрохирургии учреждений здравоохранения г. Казани, по показаниям осуществляется перевод в нейрохирургическое отделение соответствующего дежурного учреждения здравоохранения.

1.7. Больным с ОНМК в неврологических отделениях учреждений здравоохранения муниципальных образований республики (кроме г. Казани) после нейровизуализации консультативная нейрохирургическая помощь оказывается врачами нейрохирургами ГУЗ РКБ через отделение экстренной и планово-консультативной помощи (санавиация), по показаниям осуществляется перевод в нейрохирургическое отделение ГУЗ РКБ.

2. Организация неотложной нейрохирургической помощи больным с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием:

2.1. Больные с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде после нейровизуализации или диагностики с помощью люмбальной пункции консультируются врачом по телефону с заведующим нейрохирургическим отделением или дежурным врачом нейрохирургом ГУ МКДЦ, после чего определяется тактика лечения.

3. Показания к неотложному нейрохирургическому лечению больных с ОНМК определяются в соответствии с Приложениями NN 1, 2 к настоящему Порядку.

 
Рекомендации
к определению тактики нейрохирургического лечения
 при нетравматическом внутримозговом кровоизлиянии

1. При поступлении в нейрохирургическое отделение больного с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием проводятся:

- неврологический осмотр;

- оценка общей тяжести состояния больного на основании осмотра врачей-специалистов (по показаниям осмотр терапевта, реаниматолога, кардиолога, окулиста) и данных обследования;

- по показаниям повторная нейровизуализация (КТ, МРТ).

2. Показания к нейрохирургическому лечению:

- путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;

- кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

- кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

3. Противопоказания к нейрохирургическому лечению:

- угнетение сознания до состояния комы (оценка по Шкале комы Глазго до 8 баллов и ниже);

- тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

     
Рекомендации
к определению тактики нейрохирургического лечения
 при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии

1. При поступлении в нейрохирургическое отделение больного с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием проводятся:

- неврологический осмотр;

- оценка общей тяжести состояния больного на основании осмотра врачей специалистов (по показаниям осмотр терапевта, реаниматолога, кардиолога, окулиста) и данных обследования;

- по показаниям повторная нейровизуализация (КТ, МРТ). Характер кровоизлияния оценивается по шкале C.M.Fisher.

- оценка тяжести состояния по шкале Hunt-Hess;

- транскраниальная и экстракраниальная допплерография для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегаарда;

2. Операции на аневризме в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (далее - САК) показаны:

- больным с тяжестью САК I-II степени по Hunt-Hess независимо от срока кровоизлияния;

- больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120-200 см/с независимо от срока кровоизлияния;

- больным с тяжестью САК IV-V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома.

3. Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:

- у больных с тяжестью САК III-IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с), III-IV типах изменения ЭЭГ;

- у больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии);

- у больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы.