Форма
СЧЕТ-РЕЕСТР услуг,
оказанных медицинским учреждением
_____________________________________________
(наименование учреждения - юридического лица)
за период с _________ по __________. Номер реестра ___
Договор N ___ Дата ___________ (чч.мм.гг.)
N п/п | Серия и номер полиса | N свидетельства о рождении | Серия, номер рецепта | Дата выдачи рецепта | Код ЛПУ, выдавшего рецепт | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Категория получателя | Норматив финансовых затрат на безвозмездное обеспечение полноценным питанием на один день, рублей | Количество календарных дней получения специального питания в текущем месяце | Сумма, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Итого по счету-реестру | |||||||||||
Руководитель медицинского учреждения ___________ /_____________/
Главный бухгалтер ___________ /_____________/
Дата формирования ___________