Приложение 2
к Административному регламенту по направлению
граждан (18 лет и старше), подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, и граждан, приравненных к данной категории,
на санаторно-курортное лечение
В Министерство здравоохранения
Республики Татарстан
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере
здравоохранения ___________________ на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
санаторно-курортного лечения.
1. Дата рождения __________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
(наименование, номер и
________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при